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自身免疫性甲状腺炎对妊娠的影响
来源:http://0yun.net  日期:2019-07-29
甲状腺炎的特征是指甲状腺炎症,这种炎症可由放射、创伤、微生物和环境因素(如碘)等多种病因引起,尤其是自身免疫性病因。

甲状腺自身免疫紊乱症能显着影响妊娠期本身和产后期这一阶段,同时,妊娠对甲状腺自身免疫紊乱的表达也有明显影响。

由于人类胎儿表达大量父系来源的组织相容性抗原,母体在妊娠期免疫适应会受到损伤,所以流产的发生率增加。这其中有着多种细胞介导的免疫机制共同参与。

但是更多的研究表明,无习惯性流产的妇女中,甲状腺过氧化物酶抗体的存在和自发性流产相关。在习惯性流产的妇女(定义为三次或三次以上的流产)中,这种关系不确定。

除了流产的风险之外,妊娠妇女中有 2~2.5%TSH 水平升高。而西方国家妊娠妇女 TSH 水平升高最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎。

妊娠期甲状腺功能减退症可以导致严重的产科并发症,妊娠高血压最常发生,其他的有胎盘早剥,产后出血,死产,出生低体重和贫血。而且母亲甲状腺功能减退症和后代的神经精神发育障碍相关。

考虑到妊娠期甲状腺素的需要量按需增加,常规临床和实验室随访,定期测定 TSH 和游离 T4 浓度是必要的。而诊断为甲状腺功能亢进症的妇女则只用抗甲状腺药物治疗,使 fT4 处于正常高限或轻度升高即可。

此外,产后甲状腺炎的发生在产后第一年内,也与甲状腺过氧化物酶抗体的存在明确相关。典型表现为首先处于甲状腺功能亢进期,随后处于低下期,之后恢复正常。但是有 12~61% 的患者出现永久性甲状腺功能低下。

因此,目前较常使用的治疗方案是维持甲状腺素替代治疗,推迟终止治疗的时间直至家属也要求停用为止。

随着新生儿筛查的患儿临床研究和分子医学的进展,临床自身免疫性甲状腺炎对妊娠的影响医生已经极大扩展了对先天性甲状腺功能减退症(CH)的了解和分类。但是由于 CH 的病因复杂多样,治疗时间又极为有限,因此,在临床治疗上准确的诊断比明确病因更为重要。

研究显示,临床症状和体征通常对于 CH 的早期诊断无帮助。只有约 5% 的新生 CH 婴儿以临床资料确诊。早期临床表现包括延长高胆红素血症、腹部膨出、声音嘶哑、脐疝、张力减退、后囟较大、巨舌症和甲状腺肿大。结合血清学检测的阳性筛查结果可确诊原发性 CH。

新生儿期间 CH 病因的明确不太可能,因为需立即治疗以保证达到最佳 IQ。大多数情况下,有关的鉴别诊断延迟至 23 岁,此时可以停用甲状腺激素 1~2 个月安全地进行确诊检查。

新生儿选择放射性碘扫描能够减少放射性暴露。缺乏同位素摄取说明甲状腺发育不全,由于 TSH 受体和泵碘机制缺陷或存在母亲 TSH 受体阻断抗体(TBA),有些婴儿可能出现低同位素摄取和扫描未发现甲状腺的情况。

因此,如果母亲有自身免疫甲状腺疾病史,这些婴儿和母亲应当测定血 TBA。临床研究显示,如果能够进行同位素和超声检查,新生儿期就可能诊断甲状腺发育不良。

此外,血清 Tg 的测定对于缺乏摄取或扫描正常的婴儿有帮助。甲状腺发育不全婴儿血清 Tg 浓度的升高与甲状腺残留组织的多少和刺激的强度有关,但大多不超过 1000pmol/L。

甲状腺发育不全婴儿血清降钙素浓度降低,但对诊断并不优于 Tg 的测定。骨龄的测定(膝和足 X 线检查)可能是宫内甲状腺功能低下的表现。

一般来说,下丘脑垂体性甲状腺功能低下更加难以诊断,以 TSH 升高作为唯一筛查方法时不能发现。应当进行细致地体检寻找甲状腺功能减退症的证据。TSH 对 TRH 亚正常反应可以肯定垂体性甲状腺功能减退症。

受累婴儿的治疗

确诊 CH 婴儿应迅速进行早期评价,不能超过 2~5 天。无条件进行扫描和超声检查时,确诊后尽可能早地开始治疗并收集体外实验室检查标本。

新生儿甲状腺筛查的目的是尽早开始充足的甲状腺激素替代治疗。脑发育依赖甲状腺激素最关键时期为 2~3 岁,初生 6 个月时最重要,因为此时如缺乏甲状腺激素 IQ 可能减少 30 分或更多。

脑发育的关键激素是 T3,约 70% 的脑皮质 T3 来自局部 T4 脱碘。因此,左甲状腺素钠是最为理想的替代治疗药。

为确保所有患儿均获得充分的激素,必须保持治疗期间血清 T4 位于正常中值以上。平均值应当保持超过生理量数周或数月,且血清 TSH 受抑于正常范围 2~3 周。

治疗需常规监测 T4 和/或游离 T4 及 TSH,以保证激素水平位于正常中值以上和替代剂量能够维持正常的生长发育和骨骼成熟。


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